Formulář pro opravy nástrojů

č. zak.: ................................ č. PP: ...................................
ID: .......................................

Adresa pro zpětné doručení:

IČ:
Kontaktní osoba žadatele:

Příjemce:
MEDIN, a.s. OPRAVY Vlachovická 619
Nové Město na Moravě
592 31
Kontakt MEDIN:

jméno:		OZ:	
email:		prodej@medin.cz	
tel. č:		566 684 327	
č. obj. zákazníka:		č. zák. MEDIN:	

č.	
název artiklu	
ks	popis vady/návrh opravy (pokud chcete
provést výměnu za nový kus, uveďte opravy
výměnou)	
cena opravy	

1.					

2.					

3.					

4.					

5.					

6.					

7.					

8.					

9.					

10.					

11.					

12.					
	odhadovaná cena opravy bez DPH:		

Pokud odhadovaná částka opravy přesáhne …………………..Kč, žádám o zaslání cenové nabídky před zahájením opravy.	ANO/NE

Prohlášení o dekontaminaci:
Prohlašuji, že veškeré nástroje zasílané do firmy MEDIN, a.s., na opravu/servis/vrácení/výměnu, jakož i ostatní součásti
a obaly jsou bezinfekční a zdravotně nezávadné. Jsem si plně vědom/a následků a možných postihů, vyplývajících z uvedení nepravdivých informací.

místo/datum:

jméno hůlkovým písmem/podpis/razítko

…………………………………………………………….	………………………………………………………………………………………

	1/2	form.OS-660-VÝR_P2_R01

Pokyny pro zaslání nástrojů k opravě:
•	Nutno přiložit protokol o dekontaminaci zasílaných nástrojů – ke stažení  na www.medin.cz Potvrzení o dekontaminaci  
•	Při použití form. pro opravy je nutné řádně vyplnit prohlášení o dekontaminaci - ke stažení www.medin.cz Servis instrumentárií a chirurgických nástrojů (medin.cz)Formulář pro opravy nástrojů
•	Nástroje zajistit při přepravě tak, aby nedošlo k jejich poškození
•	Ve formuláři nebo v objednávce uvádět požadavek nebo popis vady
•	Zásilku opatřit viditelným slovem „ OPRAVA“

		2/2
form.OS-660-VÝR_P2_R01